UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE

LE MEDECIN GENERALISTE FACE AU CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE : A PROPOS D'UNE ENQUÊTE DE PRATIQUE

THESE

Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE

Le 26 octobre 2010

Par Mlle Caroline REDON Née le 08 juin 1982 à LYON (69)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S de Médecine Générale

CONCLUSION

Le médecin généraliste est confronté à des difficultés quant à la réalisation du certificat médical de non contre indication, et des évolutions sont nécessaires.

Plusieurs informations concernant la législation manquent au généraliste et peuvent expliquer certaines prises de risque (certificat réalisé sans examen clinique). Aussi, le développement d'outils de communications sur les données insuffisamment connues (fiche de la SFMS...) pourrait contribuer à améliorer cet acte préalable et faciliter sa réalisation.

En ce qui concerne l'interrogatoire, il est la plupart du temps bien réalisé, mais des lacunes persistent notamment en ce qui concerne la recherche des antécédents familiaux. La solution de l'auto-questionnaire est à envisager car elle permettrait de combler ces manques et de responsabiliser le patient.

-Certains messages de prévention sont encore insuffisamment ancrés (alimentation..) alors qu'ils sont d'une importance primordiale au vu des chiffres actuels de l'obésité. Des guides (comme au Canada) donnant des conseils de vie saine sur l'activité physique et le sport pourraient être distribués à cette occasion. -Pour les risques liés au dopage, les informations semblent connues et appliquées.

Les médecins généralistes réalisent la plupart du temps un examen clinique complet. Une différence significative est à signaler en ce qui concerne l'examen rachidien. Les médecins possédant la capacité de médecine du sport le réalisent plus facilement et on notera que ce résultat est en adéquation avec le plus grand nombre de refus de CMNCI lié à une pathologie rhumatologique chez ces derniers. Une consultation standardisée (cadrage par recommandations de la HAS) semble nécessaire afin de n'omettre aucun point important dans l'examen clinique.

Quand aux examens complémentaires ils sont pour la plupart réalisés en relative adéquation avec les recommandations des sociétés savantes.

-Seul l'ECG, malgré de nombreuses études montrant sa valeur prédictive dans le dépistage de pathologies cardiovasculaires, reste peu réalisé et amène bien des controverses. Chez les médecins titulaires de la capacité, il est plus fréquemment réalisé chez l'enfant. Corroboré à ce résultat on retrouve chez ces médecins plus de pathologies cardiovasculaires détectées grâce au CMNCI. En s'appuyant sur les dernières recommandations de la société française de cardiologie, un ECG pourrait être réalisé tous les 3 ou 5 ans en fonction de l'âge dans des centres médico-sportifs ou chez des praticiens formés. La réalisation d'un ECG lors de la VNCI nécessite par ailleurs que les médecins qui pratiquent ces visites aient accès à un équipement électrocardiographique et que leur expérience de la lecture basique de l'ECG soit suffisante pour leur permettre un dépistage correct.

-Le problème de cette consultation réside aussi dans la diversité des examens demandés par les multiples fédérations, sans uniformité, et sans aucun examen-type. En l'absence de référentiels, on peut comprendre que les médecins doutent sur le type d'examen complémentaire à réaliser.

Concernant le sport face à quelques pathologies, des évolutions peuvent être attendues:

-Des informations quant à la réhabilitation respiratoire et cardiologique semblent utiles à apporter.

-Les praticiens semblent également gênés par la prescription du sport chez le diabétique... Heureusement, de plus en plus souvent le jeune diabétique est sensibilisé dès la découverte de son diabète sur le bénéfice d'une activité physique. Mais le message doit être encore amélioré, surtout chez le diabétique de type 2.

-Chez les personnes âgées, l'importance de conserver une activité physique semble être reconnue et encouragée par le généraliste.

-Malgré les recommandations de l'HAS concernant le bénéfice d'une activité physique dans les lombalgies chroniques, celui-ci semble insuffisamment connu et d'autres moyens d'information doivent être utilisés.

-A contrario, malgré l'absence de recommandation française à ce sujet, l'intérêt du sport pendant la grossesse semble totalement reconnu.

L'utilité du certificat de non contre indication au sport n'est en aucun cas remise en cause. 70% des praticiens interrogés ont déjà diagnostiqué des pathologies grâce à lui et 69% ont d'ailleurs refusé un certificat devant une pathologie nécessitant souvent un avis spécialisé.

Aucun des médecins ne conteste d'ailleurs son rôle de dépistage et de prévention, 77% jugent utile la mise en place d'une consultation de prévention spécialisée en sport et plus de la moitié estiment que cette dernière pourrait réduire les dépenses de santé. Par ailleurs, plus de la moitié juge la formation en médecine du sport insuffisante... La plupart des médecins veulent réaliser une consultation de qualité mais le manque de temps et la non­ responsabilisation des patients semble être un frein évident. La non-reconnaissance de cet acte par la sécurité sociale est également un obstacle (94% souhaitent qu'elle soit remboursée). Pourtant près d'un-quart des médecins pensent que moins de 30% des patients venant pour un CMNCI seront revus dans l'année...

En conclusion, le généraliste rencontre au moins trois grandes difficultés par rapport à ce certificat : -la diversité des examens demandés par chaque fédération et l'absence de consultation type préalable au CMNCI définie par l'HAS -l'irresponsabilité du patient qui souvent voit ce certificat comme une banalité ; Le médecin généraliste doit alors faire face à plusieurs motifs dans la même consultation, la rendant très chronophage et le mettant en difficulté pour réaliser une visite de CMNCI exhaustive. -la sous-évaluation du rôle de prévention du CMNCI (non remboursement...)

Pour parer à ces difficultés, on peut envisager plusieurs solutions : -encourager l'HAS ou d'autres structures à réaliser un examen type recommandé ou développer la fiche de la SFMS -responsabiliser le patient en refusant de réaliser un certificat pendant une consultation pour un autre motif et en lui faisant remplir un auto questionnaire dans la salle d'attente -intégrer ce certificat dans une consultation de prévention -développer la formation en médecine du sport -rediriger vers un centre médico-sportif spécialisé en cas de difficulté

Le certificat médical de non contre-indication au sport mérite donc des évolutions de sa pratique pour jouer correctement son rôle de dépistage et de prévention. Des directives doivent être mises en place pour que d'un simple caractère médico-légal, le CMNCI prenne une vraie valeur de santé publique...